2013 Formulier aanvraag ontheffing drank en horeca - model C
FORMULIER
AANVRAAG ONTHEFFING DRANK EN HORECA
MODEL C
s.v.p. met zwarte inkt invullen
Aanvraag ter verkrijging van een ontheffing als bedoeld in art. 35 Drank- en Horecawet (uitoefening van
het horecabedrijf bij een gelegenheid van zeer tijdelijke aard).
Dit formulier dient volledig ingevuld uiterlijk 8 wekenvoorafgaand aan de datum waarop de ontheffing nodig is toegestuurd te worden aan׃
De burgemeester van Losser
Postbus 90
7580 AB LOSSER
Voor nadere informatie: tel.nr. 053-5377444
-
Ondernemingsvorm
O natuurlijk(e) persoon / personen (u kunt vraag 3 overslaan)
O rechtspersoon / rechtspersonen
Kvk-nummer of vestigingsnummer :………………………………………………………..
-
Natuurlijk(e) persoon / personen
Leidinggevende 1:
Achternaam : …………………………………………………………………………………
Voornamen : …………………………………………………………………………………
Geboortedatum : …………………………………………………………………………………
Geboorteplaats : …………………………………………………………………………………
Adres : …………………………………………………………………………………
Postcode / plaats : …………………………………………………………………………………
Telefoonnummer : …………………………………………………………………………………
O Beschikt over een verklaring sociale hygiëne: ja / nee
O heeft de leeftijd van 21 jaar bereikt;
O is niet in enig opzicht van slecht levensgedrag.
Leidinggevende 2:
Achternaam : …………………………………………………………………………………
Voornamen : …………………………………………………………………………………
Geboortedatum : …………………………………………………………………………………
Geboorteplaats : …………………………………………………………………………………
Adres : …………………………………………………………………………………
Postcode / plaats : …………………………………………………………………………………
Telefoonnummer : …………………………………………………………………………………
O Beschikt over een verklaring sociale hygiëne: ja / nee
O heeft de leeftijd van 21 jaar bereikt;
O is niet in enig opzicht van slecht levensgedrag.
-
rechtspersoon / rechtspersonen
Rechtspersoon A:
a. Naam : ………………………………………………………………….........
b. Vestigingsplaats : ………………………………………………………………………..
Rechtspersoon B:
a. Naam : ………………………………………………………………….........
b. Vestigingsplaats : ………………………………………………………………………..
-
Omschrijving van de locatie/plaats waar en de gelegenheid waarbij u voornemens bent zwakalcoholhoudende dranken te gaan verstrekken
Locatie/plaats : ………………………………………………………………………
Gelegenheid : ………………………………………………………………………
Het betreft een bijzondere gelegenheid van zeer tijdelijke aard voor een aaneengesloten periode van ten hoogste twaalf dagen:
O Ja
O Nee
-
Geef aan voor welke dag(en) en welke tijdstippen de ontheffing gevraagd wordt (aaneengesloten periode van ten hoogste 12 dagen)
Dag: Datum tijdstip
01. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur
02. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur
03. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur
04. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur
05. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur
06. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur
07. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur
08. ………………………… ……………… van: …………… tot: .…………… uur
09. ………………………… ……………… van: …………… tot: ………….... uur
10. ………………………… ……………… van: …………… tot: ………………uur
11. ………………………… ……………… van: …………… tot: ……………… uur
12. ………………………… ……………… van: …………… tot: ……………… uur
-
Terugkerend evenement
O het betreft een jaarlijks terugkerende identieke bijzondere gelegenheid van zeer tijdelijke aard;
O De verstrekking van zwak-alcoholhoudende drank geschiedt telkens onder onmiddellijke leiding van dezelfde persoon of personen als hierboven genoemd.
7. Bijlagen
a. situatietekening van de locatie waar de drankverstrekking plaatsvindt
b. aantal bewijsstukken kennis en inzicht sociale hygiëne : …………….. stuks
c. aantal overige bijlagen : ……………... stuks
te weten: ………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………..
Aldus naar waarheid ingevuld,
………………………… …………………….. ……………………………….
Datum: Plaats: Handtekening aanvrager(s)
VVH/B0054/02/18-10-2017 Pagina 3 van 3
