2013 Formulier aanvraag ontheffing drank en horeca - model C

FORMULIER

AANVRAAG ONTHEFFING DRANK EN HORECA

MODEL C

s.v.p. met zwarte inkt invullen

Aanvraag ter verkrijging van een ontheffing als bedoeld in art. 35 Drank- en Horecawet (uitoefening van

het horecabedrijf bij een gelegenheid van zeer tijdelijke aard).

Dit formulier dient volledig ingevuld uiterlijk 8 wekenvoorafgaand aan de datum waarop de ontheffing nodig is toegestuurd te worden aan׃

De burgemeester van Losser

Postbus 90

7580 AB LOSSER

Voor nadere informatie: tel.nr. 053-5377444

1. Ondernemingsvorm

O natuurlijk(e) persoon / personen (u kunt vraag 3 overslaan)

O rechtspersoon / rechtspersonen

Kvk-nummer of vestigingsnummer :………………………………………………………..

2. Natuurlijk(e) persoon / personen

Leidinggevende 1:

Achternaam : …………………………………………………………………………………

Voornamen : …………………………………………………………………………………

Geboortedatum : …………………………………………………………………………………

Geboorteplaats : …………………………………………………………………………………

Adres : …………………………………………………………………………………

Postcode / plaats : …………………………………………………………………………………

Telefoonnummer : …………………………………………………………………………………

O Beschikt over een verklaring sociale hygiëne: ja / nee

O heeft de leeftijd van 21 jaar bereikt;

O is niet in enig opzicht van slecht levensgedrag.

Leidinggevende 2:

Achternaam : …………………………………………………………………………………

Voornamen : …………………………………………………………………………………

Geboortedatum : …………………………………………………………………………………

Geboorteplaats : …………………………………………………………………………………

Adres : …………………………………………………………………………………

Postcode / plaats : …………………………………………………………………………………

Telefoonnummer : …………………………………………………………………………………

O Beschikt over een verklaring sociale hygiëne: ja / nee

O heeft de leeftijd van 21 jaar bereikt;

O is niet in enig opzicht van slecht levensgedrag.

3. rechtspersoon / rechtspersonen

Rechtspersoon A:

a. Naam : ………………………………………………………………….........

b. Vestigingsplaats : ………………………………………………………………………..

Rechtspersoon B:

a. Naam : ………………………………………………………………….........

b. Vestigingsplaats : ………………………………………………………………………..

4. Omschrijving van de locatie/plaats waar en de gelegenheid waarbij u voornemens bent zwakalcoholhoudende dranken te gaan verstrekken

Locatie/plaats : ………………………………………………………………………

Gelegenheid : ………………………………………………………………………

Het betreft een bijzondere gelegenheid van zeer tijdelijke aard voor een aaneengesloten periode van ten hoogste twaalf dagen:

O Ja

O Nee

5. Geef aan voor welke dag(en) en welke tijdstippen de ontheffing gevraagd wordt (aaneengesloten periode van ten hoogste 12 dagen)

Dag: Datum tijdstip

01. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur

02. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur

03. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur

04. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur

05. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur

06. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur

07. ………………………… ……………… van: …………… tot: …………… uur

08. ………………………… ……………… van: …………… tot: .…………… uur

09. ………………………… ……………… van: …………… tot: ………….... uur

10. ………………………… ……………… van: …………… tot: ………………uur

11. ………………………… ……………… van: …………… tot: ……………… uur

12. ………………………… ……………… van: …………… tot: ……………… uur

6. Terugkerend evenement

O het betreft een jaarlijks terugkerende identieke bijzondere gelegenheid van zeer tijdelijke aard;

O De verstrekking van zwak-alcoholhoudende drank geschiedt telkens onder onmiddellijke leiding van dezelfde persoon of personen als hierboven genoemd.

7. Bijlagen

a. situatietekening van de locatie waar de drankverstrekking plaatsvindt

b. aantal bewijsstukken kennis en inzicht sociale hygiëne : …………….. stuks

c. aantal overige bijlagen : ……………... stuks

te weten: ………………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………..

Aldus naar waarheid ingevuld,

………………………… …………………….. ……………………………….

Datum: Plaats: Handtekening aanvrager(s)