Door het coronavirus is onze dienstverlening aangepast. Bekijk de informatiepagina over corona voor de meest actuele informatie. Hier vindt u ook regelingen voor ondernemers.

Aanvraagformulier sociale medische indicatie kinderopvang 2020

Afbeelding 1




Aanvraagformulier sociale medische indicatie kinderopvang.

Dit formulier kunt u gebruiken als u in de gemeente Losser woont. Met behulp van dit formulier verstrekt u de gegevens die de gemeente nodig heeft om uw recht op tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang te beoordelen.


De tegemoetkoming in de kosten van de kinderopvang op grond van een sociale medische indicatie is bedoeld voor:

  1. ouder(s)/ verzorger(s) die om sociale en /of medische redenen niet of onvoldoende voor hun kind(eren) kunnen zorgen, of

  2. gezinnen waar op sociaal maatschappelijke gronden sprake is van een crisissituatie in het gezin waardoor kinderopvang noodzakelijk is.


Om de indicatie vast te kunnen stellen, kan de gemeente advies vragen aan instanties zoals bijvoorbeeld Argonaut. Als de indicatie is vastgesteld, bedraagt de tegemoetkoming maximaal 94 procent van de kosten voor kinderopvang.


Algemene gegevens:

Voorletters en achternaam: …………………………………………………………………………..


Burgerservicenummer (BSN) : ………………………………………………….………………..….


Straatnaam, huisnummer + toevoeging: ……………………………………………………………


Postcode en woonplaats: ….………………………………………………….………………….….


Mailadres: ………………………………………………………………………………………………


Voorletter en achternaam partner1: ………………………………………………………….……....


BSN partner: …………………………………………………………………………..……………...


Gezinsverband:

□ Alleenstaand □ Alleenstaande ouder □ Gehuwd/samenwonend


Gegevens kind(eren):

U hoeft alleen de gegevens in te vullen van het kind dat gaat deelnemen aan peuteropvang


Kind 1:

Voornaam en achternaam: ……………………………………………….…………………………...


Geboortedatum : …………………………………………………………………………………..….


BSN: .……………………………………………………….…………………………………………



Kind 2:

Voornaam en achternaam: ……………………………………………….…………………………...


Geboortedatum : …………………………………………………………………………………..….


BSN: .……………………………………………………….…………………………………………



Gegevens kinderopvang:


Naam: ………………..……………………………………………………………………………….


Plaats: …………………………………………………………………………………………………


Aantal dagdelen: …………………………………………………………………………………….


Vragen over sociaal medische indicatie:

Wat is de reden dat u de zorg voor uw kind(eren) niet volledig uit kunt voeren. Als u schriftelijke bewijzen heeft wilt u deze dan met deze aanvraag meesturen.

…………………………………………………………….……………………………………………..


………….....................................................................................................................................


……………………………………………………………………………………………………………



Ondertekening:

Met het plaatsen van een handtekening, gaat u ermee akkoord dat de kosten voor de

kinderopvang direct door de gemeente aan de desbetreffende kinderopvang wordt betaald.


Ik heb dit formulier gelezen en vervolgens volledig naar waarheid ingevuld. Ik weet dat ik

wijzigingen in mijn woonsituatie, persoonlijke en financiële omstandigheden, onder

overlegging van bewijsstukken, onmiddellijk moet doorgeven aan de afdeling Werk, Inkomen, Jeugd en Zorg.


Ik stem er ook mee in dat de door mij verstrekte gegevens, op grond van de wet, op juistheid

en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen.


Datum: ……………………..


Plaats: Losser



Handtekening van uzelf:



Handtekening van uw partner2:

In te leveren documenten


Wij verzoeken u de aanvraag te voorzien van de volgende gegevens:


  • Een kopie van een geldig legitimatiebewijs (geen rijbewijs) van u en uw eventuele partner;

  • Kopieën van een inkomensverklaring van u en uw (eventuele) partner van de belastingdienst (IB 60). Deze kunt u uitsluitend telefonisch aanvragen bij de Belastingdienst via de belastingtelefoon, tel.nr. 0800-0543. U dient uw BSN bij de hand te hebben;

  • Offerte van de kinderopvangorganisatie (aantal dagdelen, uurprijs, kosten per maand);

  • Medisch sociale onderbouwing met betrekking tot de noodzaak van de kinderopvang;

  • Eventueel aanvullende gegevens die van invloed kunnen zijn op de vaststelling van uw eigen bijdrage, zoals beschikking WSNP.


1 Indien van toepassing

2 Indien van toepassing