Aanmelding Wasservice Losser

Dit formulier gebruikt u om u aan te melden voor de Wasservice Losser.

Nadat uw aanvraag is ontvangen, nemen wij met u contact op voor een huisbezoek om de praktische gang van zaken door te nemen en het definitieve intakeformulier in te vullen en te ondertekenen.
Tijdens het huisbezoek vragen wij u dan om een machtigingsformulier in te vullen en te ondertekenen voor de inning van kosten van de wasservice.

Gegevens

Velden met een * zijn verplicht.

Verplichte vraag: Geslacht
Verplichte vraag: Vul uw voornamen in.
Verplichte vraag: Vul uw achternaam in.
Verplichte vraag:
Verplichte vraag: Vul uw straatnaam in.
Verplichte vraag: Een huisnummer bestaat alleen uit cijfers.
Vul uw huisnummertoevoeging in.
Vul uw huisnummerletter.
Verplichte vraag: Een postcode bestaat uit vier cijfers gevolgd door twee letters.
Verplichte vraag: Vul uw woonplaats in
Verplichte vraag: Een telefoonnummer bestaat uit tien cijfers.
Verplichte vraag: Een e-mailadres ziet er als volgt uit: jansen@provider.nl
Verplichte vraag:
STOP