Aanmelding Wasservice Losser

Dit formulier gebruikt u om u aan te melden voor de Wasservice Losser.

Nadat uw aanvraag is ontvangen, nemen wij met u contact op voor een huisbezoek om de praktische gang van zaken door te nemen en het definitieve intakeformulier in te vullen en te ondertekenen.
Tijdens het huisbezoek vragen wij u dan om een machtigingsformulier in te vullen en te ondertekenen voor de inning van kosten van de wasservice.

Gegevens

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

*Geslacht
Vul uw voornamen in.
Vul uw achternaam in.
Vul uw straatnaam in.
Een huisnummer bestaat alleen uit cijfers.
Vul uw huisnummertoevoeging in.
Vul uw huisnummerletter.
Een postcode bestaat uit vier cijfers gevolgd door twee letters.
Vul uw woonplaats in
Een telefoonnummer bestaat uit tien cijfers.
Een e-mailadres ziet er als volgt uit: jansen@provider.nl