Aanmeldformulier vrijwilligersprijs

Gegevens van genomineerde

Velden met een * zijn verplicht.

Nominatie vrijwilliger gemeente Losser 2022

Vul uw voornamen in.
Vul uw voorvoegsel(s) in.
Vul uw achternaam in.
Vul uw straatnaam in.
Een huisnummer bestaat alleen uit cijfers.
Vul uw huisnummertoevoeging in.
Een postcode bestaat uit vier cijfers gevolgd door twee letters.
Vul uw woonplaats in
Een telefoonnummer bestaat uit tien cijfers.
STOP