Meldingsformulier schade_1

Schademelding en aansprakelijkheidsstelling

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

Heeft u een schade- of rechtsbijstandverzekering?

Bent u verzekerd voor de opgelopen schade of hebt u een rechtsbijstandverzekering? Neem het verder op met uw verzekeringsmaatschappij. Bent u niet verzekerd? Dan kunt u zelf de gemeente aansprakelijk stellen.

U moet aantonen dat de gemeente Losser aansprakelijk is voor uw schade. Stuur daarom alle gevraagde bewijsstukken mee. Zo kunnen wij uw aanvraag sneller en beter beoordelen.

Verplichte vraag:
Verplichte vraag:
Verplichte vraag: Tijdstip voorval
Verplichte vraag: Ik heb de volgende schade (meerdere keuzes mogelijk)
Verplichte vraag: Waren er getuigen aanwezig?
Bijlages toevoegen
De verklaring van de getuige kunt u hier uploaden

Waar heeft het voorval plaatsgevonden?

Verplichte vraag: Vul de straatnaam in.
Verplichte vraag:

Kaart

U kunt ook de locatie aanwijzen op de kaart. Zoom eventueel in om de precieze locatie te bepalen.
15 8 52.262947, 7.00567 1

Laatst gekozen adres:

Vul dit formulierveld in als u gekozen heeft voor materiële schade (voertuig en/of andere materiële schade)
Heeft u een schadeformulier ingevuld? Schade veroorzaakt door een voertuig van de gemeente? Dan is een volledig ingevuld Europees schadeformulier (aanrijdingsformulier) verplicht.
Bijlages toevoegen

Totale schadebedrag

U kunt hier uw documenten en foto's uploaden die ingaan op de door u geleden schade, zoals:

  • Foto’s van het object of de situatie die de schade heeft veroorzaakt;
  • Foto’s van de locatie waar de schade is ontstaan;
  • Foto’s van de schade;
  • Een herstelofferte of reparatienota;
  • Rapport van een schade-expert;
  • Proces verbaal van de politie.
Bijlages toevoegen
Verplichte vraag: U kunt hier deze documenten uploaden: offerte, factuur, schadetaxatierapport en foto's.

Totaalbedrag aansprakelijkheid

Geef uw totale schadebedrag in euro's aan. Het totaalbedrag moet uit de door u verstrekte gegevens af te leiden zijn.

Verplichte vraag: