Voorstelformulier versie 2022

Voornamen (voluit):

Tussenvoegsel(s):

Achternaam:

Geslacht:

Adellijke en/of academische titel(s):

Man

Vrouw

Als de kandidaat (adellijke) titels heeft, vul ze hier in.
Bijvoorbeeld jonkheer, barones, prof., dr., drs., mr., MA, BA, Msc.

Geboortedatum:

Geboorteplaats

Nationaliteit:

Straat:

Huisnummer:

Toevoeging:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Woont de kandidaat niet in Nederland, dan verloopt de aanvraag voor een Koninklijke onderscheiding via het ministerie van Buitenlandse Zaken in plaats van via de gemeente. Lees meer informatie over de aanvraag voor personen woonachtig in het buitenland (http://lintjes.nl/voordragen/overige-procedures-voor-de-civiele-orden/decoraties-buiten-het-koninkrijk).

Naam (huidige/laatste) werkgever/bedrijf:

Functie:

Indien de kandidaat is gepensioneerd, wat was de pensioneringsdatum?

Als u de datum niet precies weet, is een schatting ook goed.

Rang:

Wapen/dienstvak:

Voornaam:

Tussenvoegsel(s):

Achternaam:

Straat:

Huisnummer en eventuele toevoeging:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Telefoonnummer 1:

Telefoonnummer 2:

E-mailadres:

Relatie tot de kandidaat:

echtgeno(o)t(e)

familie

vriend(in)

kennis

collega

leidinggevende

bestuurslid

vrijwilliger

anders

Relatie toelichting:

Korte motivering waarom u vindt dat de kandidaat een onderscheiding verdient.

Algemene Gelegenheid (Lintjesregen)

Bijzondere gelegenheid

De Algemene Gelegenheid, oftewel de Lintjesregen, vindt ieder jaar eind april plaats.
U kunt bij uw gemeente informeren of uw aanvraag in aanmerking komt voor de aankomende Lintjesregen.

Datum:

Toelichting:

Er moet een relatie zijn tussen de verdiensten en de gelegenheid. Bijvoorbeeld: een jubileumviering of het afscheid
van de kandidaat van een vereniging of stichting waar hij/zij actief is. Een verjaardag of een trouwdag kan niet als Bijzondere Gelegenheid worden gekozen om een Koninklijke onderscheiding uit te reiken.

Heeft u een curriculum vitae van de kandidaat? Voeg deze dan toe als bijlage bij dit formulier.

Beschrijf hier de bijzondere prestaties in de betaalde baan en probeer daarbij antwoord te geven op onderstaande vragen.

• Wat heeft de kandidaat gedaan dat aanzienlijk verder gaat, dan wat normaal van iemand in zo’n baan of beroep wordt verwacht?

• Wat zijn de bijzondere prestaties van de kandidaat geweest?

• Welke verantwoordelijkheden heeft de kandidaat gedragen?

• Wat is het belang van de verdiensten van de kandidaat voor de samenleving?

Werkgever:

Functie:

Periode van:

Periode tot:

Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Omschrijving van de bijzondere prestaties in de betaalde baan:

Beschrijf hier de bijzondere prestaties in de betaalde baan en probeer daarbij antwoord te geven op onderstaande vragen.

• Wat heeft de kandidaat gedaan dat aanzienlijk verder gaat, dan wat normaal van iemand in zo’n baan of beroep wordt verwacht?

• Wat zijn de bijzondere prestaties van de kandidaat geweest?

• Welke verantwoordelijkheden heeft de kandidaat gedragen?

• Wat is het belang van de verdiensten van de kandidaat voor de samenleving?

Werkgever:

Functie:

Periode van:

Periode tot:

Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Omschrijving van de bijzondere prestaties in de betaalde baan:

Organisatie:

Aantal leden (indien van toepassing):

Functie(s):

Periode van:

Periode tot:

Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Tijdsbesteding in uren:

Per (week/maand/jaar):

Vergoeding in euro’s:

Per (week/maand/jaar):

Omschrijving van de activiteit:

Aanwijzingen voor de omschrijving van de activiteit:

• het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op het gebied van bijvoorbeeld sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid;

• het kan ook gaan om (onbezoldigde) nevenfuncties, die een kandidaat naast de betaalde baan of het beroep uitoefent;

• denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub, maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad of iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult;

• Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.

Organisatie:

Aantal leden (indien van toepassing):

Functie(s):

Periode van:

Periode tot:

Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Tijdsbesteding in uren:

Per (week/maand/jaar):

Vergoeding in euro’s:

Per (week/maand/jaar):

Omschrijving van de activiteit:

Aanwijzingen voor de omschrijving van de activiteit:

• het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op het gebied van bijvoorbeeld sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid;

• het kan ook gaan om (onbezoldigde) nevenfuncties, die een kandidaat naast de betaalde baan of het beroep uitoefent;

• denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub, maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad of iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult;

• Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.

Organisatie:

Aantal leden (indien van toepassing):

Functie(s):

Periode van:

Periode tot:

Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Tijdsbesteding in uren:

Per (week/maand/jaar):

Vergoeding in euro’s:

Per (week/maand/jaar):

Omschrijving van de activiteit:

Aanwijzingen voor de omschrijving van de activiteit:

• het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op het gebied van bijvoorbeeld sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid;

• het kan ook gaan om (onbezoldigde) nevenfuncties, die een kandidaat naast de betaalde baan of het beroep uitoefent;

• denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub, maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad of iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult;

• Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.

Organisatie:

Aantal leden (indien van toepassing):

Functie(s):

Periode van:

Periode tot:

Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Tijdsbesteding in uren:

Per (week/maand/jaar):

Vergoeding in euro’s:

Per (week/maand/jaar):

Omschrijving van de activiteit:

Aanwijzingen voor de omschrijving van de activiteit:

• het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op het gebied van bijvoorbeeld sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid;

• het kan ook gaan om (onbezoldigde) nevenfuncties, die een kandidaat naast de betaalde baan of het beroep uitoefent;

• denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub, maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad of iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult;

• Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.

Organisatie:

Aantal leden (indien van toepassing):

Functie(s):

Periode van:

Periode tot:

Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Tijdsbesteding in uren:

Per (week/maand/jaar):

Vergoeding in euro’s:

Per (week/maand/jaar):

Omschrijving van de activiteit:

Aanwijzingen voor de omschrijving van de activiteit:

• het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op het gebied van bijvoorbeeld sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid;

• het kan ook gaan om (onbezoldigde) nevenfuncties, die een kandidaat naast de betaalde baan of het beroep uitoefent;

• denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub, maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad of iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult;

• Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.

Voornaam en achternaam:

Telefoonnummer 1:

Telefoonnummer 2:

E-mailadres

Relatie tot de kandidaat:

echtgeno(o)t(e)

familie

vriend(in)

kennis

collega

leidinggevende

bestuurslid

vrijwilliger

anders

Relatie toelichting:

Voornaam en achternaam:

Telefoonnummer 1:

Telefoonnummer 2:

E-mailadres

Relatie tot de kandidaat:

echtgeno(o)t(e)

familie

vriend(in)

kennis

collega

leidinggevende

bestuurslid

vrijwilliger

anders

Relatie toelichting:

Voornaam en achternaam:

Telefoonnummer 1:

Telefoonnummer 2:

E-mailadres

Relatie tot de kandidaat:

echtgeno(o)t(e)

familie

vriend(in)

kennis

collega

leidinggevende

bestuurslid

vrijwilliger

anders

Relatie toelichting:

Is er op een andere manier openlijke waardering getoond voor de verdiensten? Heeft de kandidaat prijzen, onderscheidingen of eretekens ontvangen?

Is er sprake van bijzondere omstandigheden, zoals de gezondheidstoestand van de kandidaat?

Plaats:

Datum:

Handtekening: