Door het coronavirus is onze dienstverlening aangepast. Bekijk de informatiepagina over corona voor de meest actuele informatie. Hier vindt u ook regelingen voor ondernemers.

Voorstelformulier lintjes 2019

<p><img alt="Afbeelding 1" src="ds:c91f22be-2988-4aaa-879c-ea220d728679//dsimg__e9f6e2be.jpg" /></p>


<h2>Voorstelformulier voor een Koninklijke onderscheiding</h2>


<h3>Wie wilt u voordragen voor een lintje?</h3>


<p>Vul hier de gegevens in van degene die u wilt voordragen.</p>


<h6>&nbsp;</h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Voornamen (voluit):</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:225px;" />

<col style=" width:450px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Tussenvoegsel(s):</p>

</td>

<td>

<p>Achternaam:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Geslacht</p>

</td>

<td>

<p>(Adellijke) titel(s):</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<table>

<colgroup>

<col style=" width:165px;" />

<col style=" width:165px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p> Vrouw</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<table>

<colgroup>

<col style=" width:310px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Als de kandidaat (adellijke) titels heeft, vul ze hier in. Bijvoorbeeld: jonkheer, barones, prof., dr., drs., mr., MA, BA, Msc.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:225px;" />

<col style=" width:450px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Geboortedatum:</p>

</td>

<td>

<p>Geboorteplaats:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Nationaliteit:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Adres</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:449px;" />

<col style=" width:226px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Straat:</p>

</td>

<td>

<p>Huisnummer:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:225px;" />

<col style=" width:450px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Postcode:</p>

</td>

<td>

<p>Woonplaats:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:678px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Land:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>Woont de kandidaat niet in Nederland, dan verloopt de aanvraag voor een Koninklijke onderscheiding via het ministerie van</p>


<p>Buitenlandse Zaken in plaats van via de gemeente. Lees meer informatie over de aanvraag voor personen woonachtig in</p>


<p>het buitenland. (<a class="external" href="https://www.lintjes.nl/voordragen/voordragen-van-personen-in-het-buitenland">https://www.lintjes.nl/voordragen/voordragen-van-personen-in-het-buitenland</a>)</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<h6>&nbsp;</h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:225px;" />

<col style=" width:450px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Heeft de kandidaat een partner?:</p>

</td>

<td>

<p>Naam partner</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<table>

<colgroup>

<col style=" width:109px;" />

<col style=" width:109px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p> Nee</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Relatie tot kandidaat:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p> Geregistreerd partner<br />

Partner</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Werkgever</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:225px;" />

<col style=" width:451px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Heeft de kandidaat een baan?:</p>

</td>

<td>

<p>Toelichting:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<table>

<colgroup>

<col style=" width:109px;" />

<col style=" width:109px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p> Nee</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td colspan="2">

<p>Naam werkgever:</p>

</td>

</tr>

</tbody>

<tbody>

<tr>

<td colspan="2">

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

<tbody>

<tr>

<td colspan="2">

<p>U dient een werkgeversverklaring aan dit voorstel toe te voegen waaruit blijkt dat de werkgever geen bezwaar heeft tegen de onderscheiding. Dit is mogelijk op de laatste pagina van dit formulier.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

<tbody>

<tr>

<td colspan="2">

<table>

<colgroup>

<col style=" width:671px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Functie:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:225px;" />

<col style=" width:449px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Is de kandidaat gepensioneerd?:</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<table>

<colgroup>

<col style=" width:109px;" />

<col style=" width:109px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p> Nee</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Sinds wanneer is de kandidaat gepensioneerd?:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook goed.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Laatste werkgever indien bekend:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Vermeld hier, indien bekend, de naam van de laatste werkgever en functie van de kandidaat.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Laatste functie:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<h3>Vul hier uw eigen gegevens in</h3>


<p>De gemeente zal contact met u opnemen over dit voorstelformulier. Het is daarom belangrijk dat de gegevens zo volledig mogelijk zijn ingevuld. U bent verantwoordelijk voor het correct aanleveren van het ingevulde voorstelformulier en de bijbehorende documenten.</p>


<h6>&nbsp;</h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Voornaam:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:225px;" />

<col style=" width:450px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Tussenvoegsel(s):</p>

</td>

<td>

<p>Achternaam:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Geslacht:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<table>

<colgroup>

<col style=" width:164px;" />

<col style=" width:165px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p> Vrouw</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Relatie tot de kandidaat:</p>

</td>

<td>

<p>Relatie toelichting:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p> familie<br />

collega<br />

bestuurslid<br />

anders</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Adres</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:449px;" />

<col style=" width:226px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Straat:</p>

</td>

<td>

<p>Huisnummer:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:222px;" />

<col style=" width:442px;" />

</colgroup>

<colgroup>

<col style=" width:8px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Postcode:</p>

</td>

<td colspan="2">

<p>Woonplaats:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Land:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Contact</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Telefoonnummer:</p>

</td>

<td>

<p>E-mailadres:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<h3>Wie ondersteunen dit voorstel?</h3>


<p>Vul hier de gegevens van de personen die het voorstel ondersteunen in. Voeg per activiteit minimaal een ondersteuner toe. Alleen ondersteuning vanuit de familie- of vriendenkring is niet voldoende. De motivering van de ondersteuning van dit voorstel dient op de laatste pagina in de vorm van een bijlage bij dit voorstel te worden gevoegd.</p>


<h5>Ondersteuner 1</h5>


<h6>&nbsp;</h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Naam:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Relatie tot de kandidaat:</p>

</td>

<td>

<p>Relatie toelichting:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p> familie<br />

collega<br />

bestuurslid<br />

anders</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Adres</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:449px;" />

<col style=" width:226px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Straat</p>

</td>

<td>

<p>Huisnummer</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:225px;" />

<col style=" width:450px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Postcode</p>

</td>

<td>

<p>Woonplaats</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Land</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Contact</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Telefoonnummer</p>

</td>

<td>

<p>E-mailadres</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<h3>&nbsp;</h3>


<p>&nbsp;</p>


<h3>Wie ondersteunen dit voorstel?</h3>


<h5>Ondersteuner 2</h5>


<h6>&nbsp;</h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Naam:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Relatie tot de kandidaat:</p>

</td>

<td>

<p>Relatie toelichting:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p> familie<br />

collega<br />

bestuurslid<br />

anders</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Adres</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:449px;" />

<col style=" width:226px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Straat</p>

</td>

<td>

<p>Huisnummer</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:225px;" />

<col style=" width:450px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Postcode</p>

</td>

<td>

<p>Woonplaats</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Land</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Contact</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Telefoonnummer</p>

</td>

<td>

<p>E-mailadres</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<h3>Wie ondersteunen dit voorstel?</h3>


<h5>Ondersteuner 3</h5>


<h6>&nbsp;</h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Naam:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Relatie tot de kandidaat:</p>

</td>

<td>

<p>Relatie toelichting:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p> familie<br />

collega<br />

bestuurslid<br />

anders</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Adres</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:449px;" />

<col style=" width:226px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Straat</p>

</td>

<td>

<p>Huisnummer</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:225px;" />

<col style=" width:450px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Postcode</p>

</td>

<td>

<p>Woonplaats</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Land</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Contact</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Telefoonnummer</p>

</td>

<td>

<p>E-mailadres</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<h3>Waaruit blijkt dat de kandidaat een lintje verdient?</h3>


<p>Personen die maatschappelijk verdienstelijk zijn kunnen in aanmerking komen voor een Koninklijke onderscheiding. Zij moeten iets hebben betekend voor de maatschappij. Dat kan op verschillende manieren:</p>


<ul>

<li>

<p>door op bijzondere wijze invulling te gegeven aan de hoofdfunctie of</p>

</li>

<li>

<p>door vrijwilligerswerk te verrichten of nevenfuncties te vervullen</p>

</li>

<li>

<p>het kan ook gaan om een combinatie van de hiervoor genoemde punten.</p>

</li>

</ul>


<p>&nbsp;</p>


<h4>Verdiensten in de hoofdfunctie</h4>


<h5>Activiteit 1</h5>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Werkgever:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Functie:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Heeft u een CV van de kandidaat, voeg deze dan toe als bijlage aan het einde van het formulier.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Periode van:</p>

</td>

<td>

<p>Periode tot:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:673px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Toelichting:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Beschrijf hier de activiteit en houd hierbij rekening met de volgende punten:</p>


<p><br />

&nbsp;</p>


<p>o Wat heeft de kandidaat gedaan dat aanzienlijk verder gaat, dan wat normaal van iemand in zo&rsquo;n functie wordt verwacht.</p>


<p>o Geef aan wat de bijzondere, of de exceptionele of de buitengewone prestaties van de kandidaat zijn of zijn geweest.</p>


<p>o Welke verantwoordelijkheden heeft de kandidaat gedragen?</p>


<p>o Wat is het belang van de verdiensten van de kandidaat voor de samenleving?</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<h4>&nbsp;</h4>


<p>&nbsp;</p>


<h4>Verdiensten in de hoofdfunctie</h4>


<h5>Activiteit 2</h5>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Werkgever:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Functie:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Periode van:</p>

</td>

<td>

<p>Periode tot:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:673px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Toelichting:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Beschrijf hier de activiteit en houd hierbij rekening met de volgende punten:</p>


<p><br />

&nbsp;</p>


<ul>

<li>

<p>Wat heeft de kandidaat gedaan dat aanzienlijk verder gaat, dan wat normaal van iemand in zo&rsquo;n functie wordt verwacht.</p>

</li>

<li>

<p>Geef aan wat de bijzondere, of de exceptionele of de buitengewone prestaties van de kandidaat zijn of zijn geweest.</p>

</li>

<li>

<p>Welke verantwoordelijkheden heeft de kandidaat gedragen?</p>

</li>

<li>

<p>Wat is het belang van de verdiensten van de kandidaat voor de samenleving?</p>

</li>

</ul>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h3>Vrijwilligerswerk of nevenfuncties</h3>


<h5>Activiteit 1</h5>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Organisatie:</p>

</td>

<td>

<p>Functie:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Periode van:</p>

</td>

<td>

<p>Periode tot:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Toelichting:</p>

</td>

<td>

<p>Aantal leden:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>


<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Houd rekening met de volgende punten:</p>


<ul>

<li>

<p>Het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op bijvoorbeeld het gebied van sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid.</p>

</li>

<li>

<p>Denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub. Maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad en iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult.</p>

</li>

<li>

<p>Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.</p>

</li>

<li>

<p>Welke verantwoordelijkheden heeft de kandidaat gedragen?</p>

</li>

</ul>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6>&nbsp;</h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Tijdsbesteding in uren:</p>

</td>

<td>

<p>Per:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Vergoeding</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Vergoeding in euro&#39;s:</p>

</td>

<td>

<p>Per:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<h3>Vrijwilligerswerk of nevenfuncties</h3>


<h5>Activiteit 2</h5>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Organisatie:</p>

</td>

<td>

<p>Functie:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Periode van:</p>

</td>

<td>

<p>Periode tot:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Toelichting:</p>

</td>

<td>

<p>Aantal leden:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Houd rekening met de volgende punten:</p>


<ul>

<li>

<p>Het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op bijvoorbeeld het gebied van sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid.</p>

</li>

<li>

<p>Denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub. Maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad en iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult.</p>

</li>

<li>

<p>Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.</p>

</li>

<li>

<p>Welke verantwoordelijkheden heeft de kandidaat gedragen?</p>

</li>

</ul>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6>&nbsp;</h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Tijdsbesteding in uren:</p>

</td>

<td>

<p>Per:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Vergoeding</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Vergoeding in euro&#39;s:</p>

</td>

<td>

<p>Per:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<h3>Vrijwilligerswerk of nevenfuncties</h3>


<h5>Activiteit 3</h5>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Organisatie:</p>

</td>

<td>

<p>Functie:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Periode van:</p>

</td>

<td>

<p>Periode tot:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Toelichting:</p>

</td>

<td>

<p>Aantal leden:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Houd rekening met de volgende punten:</p>


<ul>

<li>

<p>Het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op bijvoorbeeld het gebied van sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid.</p>

</li>

<li>

<p>Denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub. Maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad en iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult.</p>

</li>

<li>

<p>Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.</p>

</li>

<li>

<p>Welke verantwoordelijkheden heeft de kandidaat gedragen?</p>

</li>

</ul>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6>&nbsp;</h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Tijdsbesteding in uren:</p>

</td>

<td>

<p>Per:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Vergoeding</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Vergoeding in euro&#39;s:</p>

</td>

<td>

<p>Per:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<h3>Vrijwilligerswerk of nevenfuncties</h3>


<h5>Activiteit 4</h5>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Organisatie:</p>

</td>

<td>

<p>Functie:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Periode van:</p>

</td>

<td>

<p>Periode tot:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Toelichting:</p>

</td>

<td>

<p>Aantal leden:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Houd rekening met de volgende punten:</p>


<ul>

<li>

<p>Het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op bijvoorbeeld het gebied van sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid.</p>

</li>

<li>

<p>Denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub. Maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad en iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult.</p>

</li>

<li>

<p>Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.</p>

</li>

<li>

<p>Welke verantwoordelijkheden heeft de kandidaat gedragen?</p>

</li>

</ul>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6>&nbsp;</h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Tijdsbesteding in uren:</p>

</td>

<td>

<p>Per:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Vergoeding</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Vergoeding in euro&#39;s:</p>

</td>

<td>

<p>Per:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<h3>Vrijwilligerswerk of nevenfuncties</h3>


<h5>Activiteit 5</h5>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Organisatie:</p>

</td>

<td>

<p>Functie:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Periode van:</p>

</td>

<td>

<p>Periode tot:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Toelichting:</p>

</td>

<td>

<p>Aantal leden:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Houd rekening met de volgende punten:</p>


<ul>

<li>

<p>Het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op bijvoorbeeld het gebied van sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid.</p>

</li>

<li>

<p>Denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub. Maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad en iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult.</p>

</li>

<li>

<p>Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.</p>

</li>

<li>

<p>Welke verantwoordelijkheden heeft de kandidaat gedragen?</p>

</li>

</ul>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6>&nbsp;</h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Tijdsbesteding in uren:</p>

</td>

<td>

<p>Per:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Vergoeding</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:337px;" />

<col style=" width:338px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Vergoeding in euro&#39;s:</p>

</td>

<td>

<p>Per:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h3>De dag van de uitreiking</h3>


<p>Een Koninklijke onderscheiding wordt uitgereikt bij de Algemene Gelegenheid (Lintjesregen) of bij een Bijzondere Gelegenheid (datum elders in het jaar).</p>


<h6><strong>Bijzondere omstandigheden</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:225px;" />

<col style=" width:449px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<table>

<colgroup>

<col style=" width:109px;" />

<col style=" width:109px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p> Nee</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p><br />

&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p><br />

&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Toelichting</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Is er sprake van bijzondere omstandigheden, geef dit hier aan. U kunt hierbij denken aan de gezondheidstoestand van de kandidaat.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Kies uw gelegenheid</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:676px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<table>

<colgroup>

<col style=" width:334px;" />

<col style=" width:334px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p> Bijzondere gelegenheid</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p><br />

&nbsp;</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<table>

<colgroup>

<col style=" width:648px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>De Algemene Gelegenheid, oftewel de Lintjesregen vindt ieder jaar eind april plaats. U kunt bij uw gemeente informeren of uw aanvraag in aanmerking komt voor de aankomende Lintjesregen.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p><br />

&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<h6><strong>Bijzondere gelegenheid</strong></h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Datum</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Toelichting</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:690px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Er moet een relatie zijn tussen de verdiensten en de gelegenheid. Een verjaardag of een huwelijksdag wordt niet als Bijzondere Gelegenheid gezien. De gemeente zal aan de hand van de toelichting beslissen of het Lintje tijdens een Bijzondere Gelegenheid of bij de Algemene Gelegenheid uitgereikt zal worden.</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<h6>&nbsp;</h6>


<h6>&nbsp;</h6>


<h6>&nbsp;</h6>


<h6><strong>Hierbij verklaar ik bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld.</strong></h6>


<h6>&nbsp;</h6>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:332px;" />

<col style=" width:343px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Plaats:</p>

</td>

<td>

<p>Datum:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>


<table>

<colgroup>

<col style=" width:677px;" />

</colgroup>

<tbody>

<tr>

<td>

<p>Handtekening:</p>

</td>

</tr>

<tr>

<td>

<p>&nbsp;</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>


<p>&nbsp;</p>