Meldingsformulier Carbidschieten Losser

Meldingsformulier Carbidschieten Losser


 

Persoonsgegevens

Achternaam : ………………………………………………………………………..

Voornamen : ………………………………………………………………………..

Adres : ………………………………………………………………………..

Postcode en woonplaats: ………………………………………………………………………..

(Mobiel) telefoonnummer: ………………………………………………………………………..

 

Contactpersoon tijdens het carbidschieten

Naam: ……………………………………………………………………….
Mobiel telefoonnummer: ……………………………………………………………………….

 

Afsteeklocatie

Adres afsteeklocatie: ………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………

Eventueel perceelnummer of …………………………………………………………………………
omschrijving van de locatie: …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

 

Bent u eigenaar van het terrein JA / NEE *
(zo nee graag schriftelijke toestemming van de grondeigenaar toevoegen aan dit meldingsformulier)

 

Over het carbidschieten

Al eens eerder Carbid geschoten : JA / NEE*

Hoeveel personen zijn aanwezig: …………………………………………………………………………

Met hoeveel bussen wordt geschoten: …………………………………………………………………………

Op welk tijdsstip wordt geschoten: ………...……………………………………………………………..

 

Bijzonderheden

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………...


Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben en verklaar mij hierbij te houden aan de (corona)regelgeving (zie pagina 2):

 

Handtekening:

 

 

 

Dit formulier moet voor 28 december 2021 ondertekend verzonden zijn naar meldingcarbid@losser.nl. U ontvangt geen bevestiging. Als u geen reactie ontvangt voor 31 december is uw melding akkoord.


*doorhalen wat niet van toepassing is